Главный стоматолог РФ: «Лечить надо тогда, когда действительно надо»

Выдержки из нтересного интервью Главного стоматолога РФ О. О. Янушевича:

С детства мы слышим «не ешь много сладкого». Кроме чистки зубов отказ от сладкого — единственная форма профилактики?

В природе у животных, которые не едят кулинарно обработанную пищу, кариес практически не встречается. Почему дикой собаке не надо чистить зубы? Потому что ее пища термически не обработана — в ней много клетчатки, которая сама по себе является очищающим элементом, то есть чистит зубы в процессе жевания. А мы, люди, привыкшие кулинарно обрабатывать пищу, платим за это необходимостью два раза в день чистить зубы, чтобы удалять налет, который образуется из пищи. При термической обработке разрушается клетчатка, крахмалы, попадая в полость рта, расщепляются до углеводов, и микроорганизмы, усваивая их, образуют налет, разрушают ткани зуба и приводят к воспалению десны. При этом выделяемые ими кислоты разрушают самую твердую ткань в организме человека по-разному. Это зависит от индивидуальных особенностей, связанных с наследственностью, а также с ее структурой и кариесорезистентностью. Чем больше в ней фторгидроксиапатита, тем она выше, а следовательно, кариеса меньше, — и наоборот. Важную роль также играет качество и количество слюны. Чем больше в ней кальция и белка для транспорта в эмаль, тем быстрее эмаль восстанавливается.

Как вы относитесь к использованию зубной нити?

Я противник повального увлечения зубной нитью. Она должна применяться только тогда, когда нарушено зубоэпителиальное прикрепление, а не будучи стоматологом, человек определить это не может. Зубную нить и зубной ершик можно применять только по рекомендации стоматолога и только в тех местах, на которые он указал. Иначе вы будете травмировать десну — кстати, точно так же ее травмирует зубочистка. В норме десневой сосочек — ткань десны в межзубном промежутке — плотно прилегает к зубу, здесь очень сложное соединение, которое защищает этот участок. Если вы начинаете бесконтрольно орудовать нитью, то, естественно, каждый раз травмируете эту область, и она уходит, то есть начинается воспаление, и ткань поднимается. Если у вас стоит пломба, если десна уже поднялась выше и там появляется пространство, которое визуально заметно, и там застревает пища, — тогда да. Но просто так этого делать не надо. Почему? Потому что зубной аппарат устроен так, что пищевой комок скользит, контактный пункт между зубами не позволяет там застревать пище. Застревает? Значит, необходимо убрать зубные отложения, которые мешают прохождению пищевого комка.

Вернемся к профилактике: неужели за столько десятков лет ничего не придумали, чтобы уберечь зубы?

Ну почему, придумали, и достаточно давно. В Советском Союзе в качестве профилактики активно использовалось фторирование молока, фторирование воды. Именно фтор изменяет свойства гидроксиапатита - основного компонента эмали зуба, - делая его более устойчивым к кислоте. Когда мы добавляем в пищу, в воду или в зубную пасту фтор, образуется фторгидроксиапатит - устойчивый к кислотной среде и, соответственно, не дающий развиваться кариесу, это доказано научно.

Фтор - это панацея?

К сожалению, нет, у его применения есть оборотная сторона. Фтор - это клеточный яд, и если его концентрация превышает определенный уровень, развивается другое заболевание - с поражением уже тканей зубов - флюороз. Поэтому в программе профилактики ВОЗ была четкая регламентация: не более одного миллиграмма на литр. Так что это не панацея. Панацея - гигиена полости рта и коррекция питания.

То есть никакого чудо-средства не придумали?

Мне известно, что ряд ученых работают над вакциной против кариеса. Я лично к этому отношусь с некоторым скепсисом, но во всяком случае такие исследования ведутся.

Что вы скажете о пастах для отбеливания табачных пятен, зубных порошках для курильщиков?

Отбеливающие пасты имеют в своем составе соду - ту самую, которую домашние хозяйки всегда считали хорошим абразивом. Такие пасты просто механически убирают поверхностный налет. Это полезно или вредно? Я считаю, вредно. Безвредной, и то относительно, можно считать только профессиональную систему отбеливания, в которой контролируются процессы деминерализации или абразии. Естественно, абразивную пасту нельзя применять постоянно, это не ежедневное развлечение - зубная эмаль, к сожалению, имеет свойство стираться. Постоянное использование таких средств может привести к клиновидным дефектам и повышенной чувствительности эмали. Возьмите наждачную бумагу и начните ею что-то чистить изо дня в день - в конце концов вы это сотрете.

Верно ли утверждение, что кровоточивость десен - главный признак пародонтоза?

Пародонтита. Пародонтоза - нет.

Что значит - нет? Нет такого слова?

Слово есть, заболевания нет. Раньше считали, что есть пародонтит и пародонтоз. Пародонтит подразумевал воспалительное заболевание, а пародонтоз - дистрофическое. Но исследования доказали, что дистрофического заболевания нет, есть только воспалительный процесс, ведущий к потере зуба. Что касается вашего вопроса, то кровоточивость десен - лишь симптом, который может быть связан с самыми разными причинами: например, иммунодефицит, включая ВИЧ и СПИД, обязательно сопровождается кровоточивостью десен. Ее причиной может быть также нехватка витамина С, но чаще всего кровоточивость действительно связана с воспалением в пародонте - с гингивитом как начальным заболеванием и пародонтитом, который продолжает это заболевание, когда воспаление затрагивает и костную ткань, и опорную структуру зуба.

Стоматология, наверное, одна из самых технологичных областей медицины. Какие новшества вы считаете самыми значимыми в вашей области?

Я назвал бы три ключевые позиции. Первая связана с обезболиванием. Сегодня препараты, которые применяют стоматологи, полностью снимают все болевые моменты в полости рта минимальными дозами, абсолютно безопасными для человека. Такой наркоз позволяет делать практически все, включая даже очень сложные операции. И, к сожалению, случай, который произошел в Санкт-Петербурге, когда пациент скончался после погружения в медикаментозный сон, мне представляется прежде всего проблемой врача, предложившего такое обезболивание. Сегодня нет такого стоматологического вмешательства, для которого нужен общий наркоз. Новое поколение препаратов местного обезболивания вывело стоматологию на совершенно иной качественный уровень лечения.

Тем не менее множество людей - преимущественно мужчин - бесконечно откладывают поход к зубному врачу исключительно из-за сохранившихся с советских времен детских страхов перед бормашиной.

Если я вас сейчас неожиданно схвачу за руку, вы испугаетесь, потому что не знаете, что я дальше буду делать. Для пациента потенциально возможная боль - это ситуация психологического дискомфорта. И задача врача - не подходить к пациенту как к случайному незнакомцу, а расположить к себе, найти compliance - точку согласия врача и пациента. Я говорю на основании своей практики: у меня человек в кресле полностью расслаблен, даже тот, у которого само слово «стоматология» вызывает ужас, не говоря уже о звуке бормашины. Все это связано с комплексом психо­эмоционального воздействия. Конечно, проще пустить препарат по вене и сделать с пациентом все, что ты хотел. Но качество работы от этого будет страдать однозначно: пациент в сонном состоянии ведет себя хуже, хуже открывает рот… Сегодня именно благодаря обезболиванию в нашей области произошел огромный прорыв.

Какой еще важный поворотный пункт в развитии стоматологии вы хотели бы отметить?

Второй пункт - технологии. Их в стоматологии действительно великое множество, начиная от светокомпозиционных пломб - композитов, которые пришли в нашу практику 25 лет назад. Речь о материалах, которые химически и структурно наибольшим образом подходят для восстановления утраченных тканей зуба. Сегодня мы на пороге эпохи 3D-принтеров, которые сейчас только выходят на рынок, - 3D-печать позволяет печатать протезы. Уже работает система CAD/CAM, когда протез вытачивается, выпиливается по оптическому слепку роботом, установкой, компьютером, принтером - называйте как хотите.

И третий важнейший пункт в развитии нашего дела -— это имплантология. Две трети нынешних пациентов 30 лет назад, придя в клинику, скорее всего получили бы полный съемный протез, а сегодня после качественного ортопедического лечения они нормально жуют, имеют красивую улыбку и чувствуют себя абсолютно так же, как и мы с вами.

Я знаю, что ваш университет вместе с японскими вузами занимается клеточными технологиями. Когда уже сбудется мечта, когда нам начнут выращивать зубы?

На самом деле японцы уже с 2007 года выращивают зубы у крыс. У них неплохие результаты в части программирования клеточных популяций. Мы в этом плане - с учетом того, что в России долгие годы клеточные технологии были запрещены, - сильно отстали. Зато сейчас у нас разрабатывается технология клеточного 3D-принтинга, который позволит нам, в отличие от японских коллег, формировать сразу матрикс - собственно фолликулу зуба - и печатать в этом матриксе клетки. Это стык 3D-принтинга и клеточных технологий. И то, что японцы делают на мышах и крысах, мы, в принципе, сможем делать непосредственно человеку.

Хотя бы приблизительно: когда это случится?

Если исследования пойдут в том темпе, который мы планируем, то через три-четыре года состоится переход к клиническим исследованиям, и еще через 7–10 лет эта технология станет доступной.

Давайте поговорим о том, как сосуществуют зубы и спорт. Биодобавки, спортивное питание влияют на состояние зубов?

Я не видел серьезных исследований в этой области. Если биодобавки и питание, которое получает спортсмен, выравнивают минеральный обмен, это хорошо. Что плохо? Одним из самых вредных продуктов для зубов являются сладкие газированные напитки. И если в качестве добавок используются разного рода энергетические напитки — это оказывает нехорошее воздействие на зубы. Разумеется, напитки, в состав которых входит заменитель сахара, не так вредны. Но, к сожалению, далеко не всегда то, что написано на баночке, соответствует реальному составу ее содержимого. Организм реагирует на сладкий напиток как на любую сладкую пищу: микроорганизмы зубных бляшек, получая сахар, начинают активно работать, производя целый набор органических кислот, которые разрушают зубы. И чем чаще мы пьем такие напитки, тем больше мы подвержены риску развития кариеса. В целом надо понимать, что увлечение любыми - не только спортивными - диетами, нарушает минеральный обмен. Замедляется процесс реминерализации - естественного восстановления эмали зубов. И конечно, таким людям состояние зубов необходимо контролировать дополнительно.

Есть немало людей, которые, заработав какие-то приличные деньги и решив инвестировать их в свою улыбку, заменяли практически здоровые зубы на виниры или даже импланты: «чуть-чуть потерплю, зато красиво, а главное, больше никогда лечить не надо». Что вы об этом думаете?

Считаю, что стоматологическое лечение должно быть прежде всего необходимым. Погоня за внешней эстетикой, которую вы описали, плоха не потому, что вы тратите много денег, - она опасна тем, что нарушает стабильность всей зубочелюстной системы. Надевая коронку, вы сначала обрабатываете зуб - неважно, депульпируете его, то есть удаляете нерв, или нет. Естественно, препарируя ткань зуба, вы ее ослабляете, а значит, всегда имеете риск осложнений. Потом вы надеваете на зуб некоторую искусственную конструкцию - она тоже имеет свойство спустя какое-то время приходить в негодность. Депульпируя зуб, вы увеличиваете риск его потери — можно перфорировать стенку корневого канала, можно сломать инструмент - много чего может произойти. То есть, в любом случае, такие манипуляции увеличивают риск, но не улучшают долгосрочный прогноз сохранности - не конкретного зуба или группы зубов, а всей зубочелюстной системы. Именно так поступает тот, кто имел здоровый зуб и удалил его или обточил и надел коронки на фронтальную группу зубов не потому, что зуб был весь в пломбах или его нельзя было спасти, а просто потому, что ему не нравилось, как зуб выглядел. Да, многие мои коллеги готовы предоставлять такого рода услуги, но я убежден, что лечить надо только тогда, когда действительно надо. И бороться за эстетику, когда есть медицинские показания. Руководствоваться здравым смыслом, а не сиюминутным желанием пациента чуть-чуть выровнять, чуть-чуть увеличить, чуть-чуть осветлить. Зубы не волосы, которые можно покрасить сегодня в рыжий, завтра - в каштановый, а послезавтра - в черный цвет.

Кстати, про покрасить. Что нового происходит в технологиях отбеливания?

Отбеливание - достаточно давняя история. Начиналось все чуть ли не с перекиси водорода, потом, естественно, методики стали совершенствоваться. Сегодня наиболее популярно лазерное отбеливание, которое позволяет убирать пигменты в поверхностных слоях эмали.

Это безвредно?

Безвредного вмешательства в жизнь организма вообще не бывает. Когда человек перестает это понимать, он делает много глупостей.

Каковы побочные эффекты лазерного отбеливания?

Такие же, как абразивного и химического: оно нарушает структуру эмали, а значит, снижает ее прочность, приводит к истиранию. В процессе отбеливания мы подвергаем эмаль в той или иной степени химической абразии - протравливаем, чтобы отбелить поверхностный слой, а потом запечатываем специальными препаратами. Но это искусственное покрытие, не природное, а все, что не дано нам от природы, имеет срок годности. Да, отбеливание можно проводить, но не так часто, как многие это делают: возведя его в ранг какой-то регулярной косметологической процедуры.

Есть какая-то оптимальная частота?

Спросите меня: «Олег Олегович, сколько раз вы отбеливали зубы?» Ни разу, и не считаю это для себя нужным. Не потому, что я главный стоматолог и специалист, который в этом разбирается. Просто я хочу выглядеть естественно. Когда я вижу так называемую голливудскую улыбку, для меня человек превращается в куклу. Я люблю эстетически красивый рот с правильными формами, при этом считаю, что небольшой поворот зуба, какая-то трещинка, даже пломба создают определенный шарм. Но это мое мироощущение, а кому-то очень важно, чтобы зубы были как солдаты в белой форме и стояли ровно, один к одному.

Что важного, в завершение разговора об уходе за зубами, вы можете посоветовать нашим читателям кроме базовых вещей «не ешь сладкого, чисти зубы два раза в день, не бойся ходить к зубному врачу».

Прежде всего, найти своего стоматолога. Извините за сравнение, может быть, не всем оно понравится, - это как с духовником. Стоматолог должен быть один на долгий период, если не на всю жизнь. Он должен наблюдать пациента и состояние его зубов, знать историю, специфику, индивидуальные проблемы человека. Поход к зубному врачу - не разовый визит, как к парикмахеру: пришел, постригся, ушел, человек тебя не видит в развитии, не понимает. Я снова повторю любимое слово compliance - соответствие, содружество врача и пациента по сохранению здоровья пациента. Если этого нет, появляются навязанные услуги, переплаченные деньги и обманутые надежды.

Олег Олегович Янушевич, главный стоматолог России, ректор Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, член-корреспондент РАН, д. м. н., профессор, Заслуженный врач Российской Федерации.